工伤保险基金未予报销的医疗费由谁承担

案情简介：

委托人刘先生系某公司职工，因工作性质和工作环境影响不幸患有尘肺疾病，经人力资源和社会保障部门依法认定构成职业病，属于工伤。因治疗疾病花费了上百万元医疗费用，其中因病情复杂严重，仅工伤保险基金未能报销的费用就有五十余万元。五十余万元对于工薪阶层的刘先生家庭来说属于天文数字，刘先生为治疗疾病花光了家庭积蓄还欠下了外债。无奈之下，刘先生找到天津博专律师事务所王荣贵副主任律师代理办理维权事宜。经天津市某区人民法院审理支持了原告刘先生的全部诉讼请求，单位不服上诉至天津市某中级人民法院，最终中级法院作出二审判决驳回上诉维持原判。近日，委托人告知王律师现判决确定的款项单位已经全部履行完毕，对案件代理过程和结果表示十分满意。

案件分析：

王荣贵律师认为，依据《工伤保险条例》第三十条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。至于超出上述目录和标准不由工伤保险基金支付的医疗费，由用人单位还是工伤职工负担，当前法律法规未作直接明确的规定，应依据工伤保险立法精神、相关法律、司法解释以及法理进行综合、体系考量。

第一，《工伤保险条例》第一条明确了该法立法宗旨，即“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。”由此可见，工伤保险制度的首要目的在于及时救治、补偿工伤职工。《工伤保险条例》虽未就工伤保险基金不予报销的医疗费如何负担作出明确规定，但结合该条例立法宗旨，从保护处于弱势地位的劳动者以及工伤救治客观需要考虑，该部分费用由用人单位负担更为合理。此外，虽然通过社会化负担方式分散用人单位的工伤风险亦为工伤保险制度的重要目的，但分散风险并不代表免除用人单位的全部损害赔偿责任，《工伤保险条例》关于用人单位应支付劳动者停工留薪期的工资福利待遇的规定，即说明用人单位在工伤保险基金支出范围外，仍应负担劳动者的部分工伤待遇。工伤保险是为了保障劳动者因工作受到伤害或者患职业病能够获得医疗救治和经济补偿，分散用人单位的工伤风险而设立的制度；工伤是劳动者因工作造成的人身伤害，用人单位有义务保障劳动者的基本权利，使劳动者在遇到工伤事故时能够在就医、生活等方面有所保障；用人单位为劳动者缴纳工伤保险费，使劳动者在受到工伤事故伤害时，由工伤保险基金支付相应的工伤保险待遇，目的是为了降低用人单位的经营风险，而非免除用人单位的法律责任；治疗工伤的医药费用按照规定从工伤保险基金中支付，并不意味着劳动者进行正常工伤治疗后，未能由工伤保险基金支付的医药费用应由劳动者个人承担，让劳动者在身体受到伤害的同时还需自行承担医疗费用有失公平，有悖于立法宗旨；

第二，《中华人民共和国职业病防治法》第五十九条规定，职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。《中华人民共和国安全生产法》第五十三条规定，因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。据此可知，立法对劳动者享有在工伤保险外主张民事赔偿的权利持肯定态度。

第三，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条规定，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。该条款宜理解为劳动者就工伤赔偿在程序上应先主张工伤保险责任，并未否定劳动者在享受工伤保险待遇后，还享有就其他损失向用人单位主张赔偿的实体权利。

综上所述，工伤保险基金报销范围外的医疗费，应由用人单位按无过错原则承担。

最终一审法院采纳了王荣贵律师的代理意见支持原告刘先生的诉讼请求，用人单位提起上诉后二审法院判决驳回上诉维持原判。

诉讼提示

目前针对工伤保险基金未报销部分医疗费的承担主体问题，各省市司法实践裁判观点不一，经检索天津市法院裁判案例，目前天津司法实践中主流观点持应当由用人单位承担的裁判尺度，建议国家部门尽快对上述问题进行统一规定，避免全国同案不同判的现象发生。